Derrame pleural

Un derrame pleural es la acumulación de líquido excesivo en el espacio pleural , el espacio potencial que rodea cada pulmón . En condiciones normales, el líquido pleural es secretado por los capilares pleurales parietales a una velocidad de 0,01 mililitros por kilogramo de peso por hora, y se elimina por absorción linfática dejando solo 5 a 15 mililitros de líquido, lo que ayuda a mantener un vacío funcional entre los vasos parietales. y pleuras viscerales . El exceso de líquido dentro del espacio pleural puede afectar la inspiración al alterar el vacío funcional y de forma hidrostática. aumentando la resistencia contra la expansión pulmonar, lo que da como resultado un pulmón total o parcialmente colapsado.

Se pueden acumular varios tipos de líquido en el espacio pleural, como líquido seroso ( hidrotórax ), sangre ( hemotórax ), pus ( piotórax , más comúnmente conocido como empiema pleural ), quilo ( quilotórax ) o, muy raramente, orina ( urinotórax ). Cuando no se especifica, el término "derrame pleural" normalmente se refiere a hidrotórax. Un derrame pleural también puede agravarse por un neumotórax (acumulación de aire en el espacio pleural), lo que lleva a un hidroneumotórax .

Tipos

Se pueden utilizar varios métodos para clasificar el líquido pleural. [ cita requerida ]

Por el origen del fluido:

Por fisiopatología:

  • Derrame pleural trasudativo
  • Derrame pleural exudativo

Por la causa subyacente (consulte la siguiente sección).

Causas

Derrame pleural

Trasudativo

Las causas más comunes de transudativo derrame pleural en los Estados Unidos son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis . El síndrome nefrótico , que conduce a la pérdida de grandes cantidades de albúmina en la orina y, como resultado, niveles bajos de albúmina en sangre y presión osmótica coloide reducida, es otra causa menos común de derrame pleural. Alguna vez se pensó que los émbolos pulmonares causaban derrames trasudativos, pero recientemente se ha demostrado que son exudativos. [1] El mecanismo del derrame pleural exudativo en la tromboembolia pulmonar probablemente esté relacionado con una mayor permeabilidad de los capilares en el pulmón, que resulta de la liberación de citocinas o mediadores inflamatorios (p. Ej. , Factor de crecimiento endotelial vascular ) de los coágulos sanguíneos ricos en plaquetas . . El exceso de líquido pulmonar intersticial atraviesa la pleura visceral y se acumula en el espacio pleural . [ cita requerida ]

Las condiciones asociadas con derrames pleurales trasudativos incluyen: [2]

  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • hígado cirrosis
  • Hipoalbuminemia severa
  • Síndrome nefrótico
  • Atelectasia aguda
  • Mixedema
  • Diálisis peritoneal
  • Síndrome de Meigs
  • Uropatía obstructiva
  • Enfermedad renal en etapa terminal

Exudativo

Derrame pleural Anteroposterior Radiografía de tórax de un derrame pleural. La flecha A muestra capas de líquido en la cavidad pleural derecha. La flecha B muestra el ancho normal del pulmón en la cavidad.

Cuando se determina que un derrame pleural es exudativo , se necesita una evaluación adicional para determinar su causa, y se deben medir la amilasa , la glucosa , el pH y el recuento celular.

  • Los recuentos de glóbulos rojos aumentan en casos de derrames sanguinolentos (por ejemplo, después de una cirugía cardíaca o hemotórax por una evacuación incompleta de la sangre).
  • Los niveles de amilasa están elevados en casos de rotura esofágica , derrame pleural pancreático o cáncer .
  • La glucosa disminuye con cáncer, infecciones bacterianas o pleuritis reumatoide .
  • El pH es bajo en el empiema (<7,2) y puede ser bajo en el cáncer.
  • Si se sospecha cáncer, el líquido pleural se envía para citología . Si la citología es negativa y aún se sospecha de cáncer, se puede realizar una toracoscopia o una biopsia con aguja [3] de la pleura.
  • También se debe realizar tinción de Gram y cultivo.
  • Si la tuberculosis es posible, se debe realizar un examen de Mycobacterium tuberculosis (ya sea una tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun y cultivos de micobacterias). Se puede realizar una reacción en cadena de la polimerasa para el ADN tuberculoso o también se pueden verificar los niveles de adenosina desaminasa o interferón gamma .

Las causas más comunes de derrames pleurales exudativos son la neumonía bacteriana , el cáncer ( el cáncer de pulmón , el cáncer de mama y el linfoma causan aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales malignos), la infección viral y la embolia pulmonar .

Otra causa común es después de una cirugía cardíaca, cuando la sangre drenada de manera incompleta puede provocar una respuesta inflamatoria que causa líquido pleural exudativo.

Condiciones asociadas con derrames pleurales exudativos: [2]

  • Derrame paraneumónico por neumonía
  • Malignidad (ya sea cáncer de pulmón o metástasis a la pleura de otra parte)
  • Infección (empiema debido a neumonía bacteriana)
  • Trauma
  • Infarto de pulmón
  • Embolia pulmonar
  • Trastornos autoinmunes
  • Pancreatitis
  • Esófago roto ( síndrome de Boerhaave )
  • Pleuresía reumatoide
  • Lupus inducido por fármacos

Otro / desagrupado

Otras causas de derrame pleural incluyen tuberculosis (aunque las manchas de fluido pleural son sólo raramente positivo para acidorresistentes bacilos, esta es la causa más común de derrames pleurales en algunos países en desarrollo), autoinmune enfermedad como el lupus eritematoso sistémico , sangrado (a menudo debido a traumatismo torácico), quilotórax (más comúnmente causado por traumatismo) e infusión accidental de líquidos. [ cita requerida ]

Las causas menos comunes incluyen rotura esofágica o enfermedad pancreática, abscesos intraabdominales, artritis reumatoide , derrame pleural de amianto, mesotelioma , síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural debido a un tumor ovárico benigno ) y síndrome de hiperestimulación ovárica . [ cita requerida ]

Los derrames pleurales también pueden ocurrir mediante intervenciones médicas o quirúrgicas , incluido el uso de medicamentos (el líquido pleural suele ser eosinofílico ), cirugía de derivación de arterias coronarias, cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica de varices , radioterapia , trasplante de hígado o pulmón , inserción de derivación ventricular como método de tratamiento de la hidrocefalia, [4] [5] e inserción intra o extravascular de vías centrales . [ cita requerida ]

Fisiopatología

El líquido pleural es secretado por la capa parietal de la pleura y reabsorbido por los linfáticos en las partes más dependientes de la pleura parietal, principalmente las regiones diafragmática y mediastínica. Los derrames pleurales exudativos ocurren cuando la pleura está dañada, p. Ej., Por traumatismo, infección o malignidad, y se desarrollan derrames pleurales trasudativos cuando hay una producción excesiva de líquido pleural o se reduce la capacidad de reabsorción. [ cita requerida ]

Diagnóstico

Un gran derrame pleural del lado izquierdo como se ve en una radiografía de tórax en posición vertical

Un derrame pleural generalmente se diagnostica sobre la base de la historia clínica y el examen físico , y se confirma mediante una radiografía de tórax . Una vez que el líquido acumulado supera los 300 ml, generalmente hay signos clínicos detectables , como disminución del movimiento del tórax en el lado afectado, embotamiento a la percusión sobre el líquido, disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado, disminución de la resonancia vocal y frémito (aunque este es un signo inconsistente y poco confiable) y fricción pleural . Por encima del derrame, donde se comprime el pulmón, puede haber ruidos respiratorios bronquiales y egofonía . Un derrame grande allí puede causar una desviación traqueal alejándose del derrame. Una revisión sistemática (2009) publicada como parte de la Serie de exámenes clínicos racionales en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense mostró que la torpeza de la percusión convencional era más precisa para diagnosticar el derrame pleural ( índice de probabilidad positiva resumida , 8,7; intervalo de confianza del 95% , 2,2 –33,8), mientras que la ausencia de un frémito vocal táctil reducido hizo que el derrame pleural fuera menos probable (índice de probabilidad negativo, 0,21; intervalo de confianza del 95%, 0,12–0,37). [6]

Imagen

Un derrame pleural aparece como un área de blancura en una radiografía de tórax posteroanterior estándar. [7] Normalmente, no se puede ver el espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal. Un derrame pleural infiltra el espacio entre estas capas. Debido a que el derrame pleural tiene una densidad similar al agua, se puede ver en las radiografías. Dado que el derrame tiene mayor densidad que el resto del pulmón, gravita hacia las porciones inferiores de la cavidad pleural . El derrame pleural se comporta de acuerdo con la dinámica de fluidos básica, conforme a la forma del espacio pleural, que está determinada por el pulmón y la pared torácica. Si el espacio pleural contiene aire y líquido, entonces habrá un nivel hidroaéreo horizontal, en lugar de ajustarse al espacio pulmonar. [8] Las radiografías de tórax en decúbito lateral (con el paciente acostado del lado del derrame pleural) son más sensibles y pueden detectar tan solo 50 ml de líquido. Debe haber al menos 300 ml de líquido antes de que las radiografías de tórax en posición vertical puedan detectar un derrame pleural (p. Ej., Ángulos costofrénicos embotados ). [ cita requerida ]

La tomografía computarizada de tórax es más precisa para el diagnóstico y se puede obtener para caracterizar mejor la presencia, el tamaño y las características de un derrame pleural. La ecografía pulmonar , casi tan precisa como la TC y más precisa que la radiografía de tórax, se utiliza cada vez más en el punto de atención para diagnosticar derrames pleurales, con la ventaja de que es una modalidad de obtención de imágenes segura, dinámica y repetible. [9] Para aumentar la precisión diagnóstica de la detección ecográfica del derrame pleural, se pueden utilizar marcadores como los signos bumerang y VIP. [10]

  • Derrame pleural masivo del lado izquierdo (blancura) en un paciente que presenta cáncer de pulmón.

  • Tomografía computarizada de tórax que muestra un derrame pleural del lado izquierdo. El fluido generalmente se deposita en el espacio más bajo debido a la gravedad ; en este caso, en la parte posterior porque el paciente está en decúbito supino.

  • "> Reproducir medios

    El pulmón se expande dentro de un área de derrame pleural como se ve por ultrasonido.

  • Micrografía de una muestra de citopatología del líquido pleural que muestra mesotelioma maligno , una de las causas de un derrame pleural.

  • Derrame pleural como se ve en la radiografía de tórax en posición vertical lateral

  • "> Reproducir medios

    Derrame pleural visto detrás del corazón. [11]

  • Derrame pleural masivo, que posteriormente se demostró que era hemotórax en un hombre del sur de la India.

  • Toracocentesis

    Una vez que se diagnostica un derrame pleural, se debe determinar su causa. El líquido pleural se extrae del espacio pleural en un proceso llamado toracocentesis , y debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de al menos 10 mm de espesor en la TC, ecografía o radiografía en decúbito lateral y es decir nueva o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no requieren toracocentesis son los que presentan insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico ni fiebre; en estos pacientes, se puede intentar la diuresis y se evita la toracocentesis a menos que los derrames persistan por más de 3 días. [12] En una toracocentesis, se inserta una aguja a través de la parte posterior de la pared torácica en el sexto, séptimo u octavo espacio intercostal en la línea medio axilar, hacia el espacio pleural. El uso de ultrasonido para guiar el procedimiento es ahora un estándar de atención, ya que aumenta la precisión y disminuye las complicaciones. [13] [14] Después de la extracción, el líquido se puede evaluar para:

    1. Composición química que incluye proteína , lactato deshidrogenasa (LDH), albúmina , amilasa , pH y glucosa.
    2. Tinción de Gram y cultivo para identificar posibles infecciones bacterianas
    3. Recuento de glóbulos blancos y rojos y recuento diferencial de glóbulos blancos
    4. Citopatología para identificar células cancerosas, pero también puede identificar algunos organismos infecciosos
    5. Otras pruebas sugeridas por la situación clínica: lípidos , cultivo de hongos , cultivo viral , cultivos de tuberculosis, preparación de células de lupus, inmunoglobulinas específicas

    Criterios de la luz

    Instrumentos para biopsia con aguja de la pleura. [20]

    Las definiciones de los términos " trasudado " y " exudado " son fuente de mucha confusión. En resumen, el trasudado se produce mediante filtración a presión sin daño capilar, mientras que el exudado es un "líquido inflamatorio" que se filtra entre las células. [ cita requerida ]

    Los derrames pleurales trasudativos se definen como derrames causados ​​por factores sistémicos que alteran el equilibrio pleural o fuerzas de Starling . Los componentes de las fuerzas de Starling (presión hidrostática, permeabilidad y presión oncótica (presión efectiva debido a la composición del líquido pleural y la sangre)) se alteran en muchas enfermedades, p. Ej., Insuficiencia ventricular izquierda , insuficiencia renal, insuficiencia hepática y cirrosis. . Los derrames pleurales exudativos, por el contrario, son causados ​​por alteraciones en factores locales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural (p. Ej., Neumonía bacteriana , cáncer , embolia pulmonar e infección viral). [21]

    Un diagnóstico preciso de la causa del derrame, trasudado versus exudado, se basa en una comparación de las químicas del líquido pleural con las de la sangre, utilizando los criterios de Light. Según los criterios de Light (Light, et al. 1972), es probable que un derrame pleural sea exudativo si existe al menos uno de los siguientes: [22]

    1. La proporción de proteína del líquido pleural a proteína sérica es mayor de 0,5
    2. La proporción de LDH en líquido pleural y LDH en suero es superior a 0,6
    3. La LDH del líquido pleural es superior a 0,6 [16] o23 [22] veces el límite superior normal para el suero. Los diferentes laboratorios tienen valores diferentes para el límite superior de LDH sérica, pero los ejemplos incluyen 200 [23] y 300 [23] UI/ l. [24]

    La sensibilidad y la especificidad de los criterios de Light para la detección de exudados se han medido en muchos estudios y, por lo general, se informa que están alrededor del 98% y el 80%, respectivamente. [25] [26] Esto significa que aunque los criterios de Light son relativamente precisos, el veinte por ciento de los pacientes que son identificados por los criterios de Light con derrames pleurales exudativos en realidad tienen derrames pleurales trasudativos. Por lo tanto, si un paciente identificado según los criterios de Light con un derrame pleural exudativo parece clínicamente tener una afección que generalmente produce derrames trasudativos, se necesitan pruebas adicionales. En tales casos, se miden los niveles de albúmina en sangre y líquido pleural. Si la diferencia entre el nivel de albúmina en sangre y el líquido pleural es superior a 1,2 g / dL (12 g / L), esto sugiere que el paciente tiene un derrame pleural trasudativo. [18] Sin embargo, la prueba del líquido pleural no es perfecta y la decisión final sobre si un líquido es un trasudado o un exudado no se basa en un análisis químico del líquido, sino en un diagnóstico preciso de la enfermedad que produce el líquido. [ cita requerida ]

    Las definiciones tradicionales de trasudado como derrame pleural debido a factores sistémicos y de exudado como derrame pleural debido a factores locales se han utilizado desde 1940 o antes (Light et al., 1972). Antes del estudio histórico de Light, que se basó en el trabajo de Chandrasekhar, los investigadores intentaron sin éxito utilizar otros criterios, como la gravedad específica, el pH y el contenido de proteínas del fluido, para diferenciar entre trasudados y exudados. Los criterios de Light son estadísticamente muy sensibles para los exudados (aunque no muy específicos estadísticamente). Estudios más recientes han examinado otras características del líquido pleural que pueden ayudar a determinar si el proceso que produce el derrame es local (exudado) o sistémico (trasudado). La tabla anterior ilustra algunos de los resultados de estos estudios más recientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los criterios de Light siguen siendo los más utilizados. [ cita requerida ]

    La revisión de Rational Clinical Examination Series encontró que los derrames bilaterales, simétricos y asimétricos, son la distribución más común en la insuficiencia cardíaca (el 60% de los derrames en la insuficiencia cardíaca serán bilaterales). Cuando hay asimetría en los derrames pleurales asociados con la insuficiencia cardíaca (ya sea unilateral o un lado más grande que el otro), el lado derecho suele estar más comprometido que el izquierdo. [6] Los instrumentos ilustrados tienen una forma precisa, sin embargo, la mayoría de los hospitales ahora utilizan trócares desechables más seguros . Debido a que son de un solo uso, siempre son afilados y tienen un riesgo mucho menor de contaminación cruzada entre pacientes. [ cita requerida ]

    Tratamiento

    El tratamiento depende de la causa subyacente del derrame pleural.

    La aspiración terapéutica puede ser suficiente; los derrames más grandes pueden requerir la inserción de un drenaje intercostal (ya sea en espiral o quirúrgico). Al manejar estos tubos torácicos, es importante asegurarse de que los tubos torácicos no se obstruyan ni se obstruyan. Un tubo torácico obstruido en el contexto de la producción continua de líquido dará como resultado que quede líquido residual cuando se retire el tubo torácico. Este líquido puede provocar complicaciones como hipoxia debido al colapso pulmonar por el líquido, o fibrotórax si se producen cicatrices. Los derrames repetidos pueden requerir una pleurodesis química ( talco , bleomicina , tetraciclina / doxiciclina ) o quirúrgica , en la que las dos superficies pleurales quedan marcadas entre sí para que no se acumule líquido entre ellas. Este es un procedimiento quirúrgico que implica insertar un tubo torácico y luego raspar mecánicamente la pleura o insertar los productos químicos para inducir una cicatriz. Esto requiere que el tubo torácico permanezca colocado hasta que se detenga el drenaje de líquido. Esto puede llevar de días a semanas y puede requerir hospitalizaciones prolongadas. Si el tubo torácico se obstruye, quedará líquido y la pleurodesis fallará. [ cita requerida ]

    La pleurodesis falla hasta en un 30% de los casos. Una alternativa es colocar un catéter pleural PleurX o un catéter de drenaje de aspiración. Este es un tubo torácico de 15Fr con válvula unidireccional. Cada día, el paciente o los cuidadores lo conectan a un simple tubo de vacío y extraen de 600 a 1000 ml de líquido, y se puede repetir a diario. Cuando no está en uso, el tubo está tapado. Esto permite que los pacientes estén fuera del hospital. Para los pacientes con derrames pleurales malignos , les permite continuar con la quimioterapia, si está indicado. Generalmente, el tubo permanece colocado durante unos 30 días y luego se retira cuando el espacio sufre una pleurodesis espontánea.

    Ver también

    • Enfermedad pleural
    • Empiema
    • Insuficiencia cardiaca
    • Embolia pulmonar
    • Derrame subpulmonico
    • Toracocentesis

    Referencias

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    enlaces externos

    • Enciclopedia MedlinePlus : Derrame pleural
    • Imágenes de derrame pleural de MedPix
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